Infecciones de vías Urinarias.

Definición

Las Infecciones de vías urinarias (IVU) es un término que abarca un amplio rango de entidades clínicas que tienen en común un urocultivo positivo.

Clasificación:

Primera Infección:

Esta es la primera infección confirmada; suele ser no complicada y se trata con facilidad.

Bacteriuria no resuelta:

Es la infección del tracto urinario en la que no se consigue que este quede estéril durante el tratamiento. Las causas principales son la resistencia bacteriana, el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente, la resistencia, las infecciones bacterianas mixtas, la reinfeccion rápida, la azotemia, las litiasis infectadas, el síndrome de Munchausten y la necrosis papilar.

Persistencia bacteriana:

La infección del tracto urinario en la que este queda estéril durante el tratamiento, pero donde se mantiene una fuerte infección dentro del tracto urinario, que fue excluida previamente, da lugar a reinfeccion por el mismo microorganismo. Las causas mas frecuentes son por cálculos infectados, prostatitis bacteriana crónica, riñón atrófico infectado, fístulas enterovaginales o enterovesicales, uropatía obstructiva, divertículos pielocalciales infectados, muñón de ureteral posnefrectomía infectado, papilas necróticas de necrosis papilar, quistes de uraco infectados, espongiosis medular renal infectada, divertículos uretrales y cuerpos extraños.

Reinfeccion:

Es la infección de las vías urinarias (o tracto) en la que hay una nueva infección por un patógeno diferente en un intervalo de tiempo variable después de erradicar la primera infección

Recidiva:

Es la forma menos frecuente de infección recurrente. Las infecciones recidivantes de las vías urinarias aparecen más frecuentemente en píelo nefritis, hidonefrosis por litiasis y prostatitis.

Epidemiología y demografía:

Incidencia:

En neonatos: mas frecuente en niños por malformaciones o alteraciones anatómicas.

En edad preescolar: Mas frecuente en niñas (4.5% frente a 0.5% en niños), ya sea por la poca frecuencia entre micciones por jugar, vergüenza, mala higiene, etc.

En adultos: Mas frecuente en mujeres, en las no embarazadas una prevalencia de 1-3%. A las 12 semanas de embarazo la incidencia de bacteriuria asintomático es similar a las no embarazadas, del 2-10%. Sin embargo, el 70-80% de las mujeres con bacteriuria asintomático sufren píelo nefritis aguda, sobretodo en el segundo y tercer trimestre, con una tasa de recurrencia de la píelo nefritis del 10%. En los adultos de más de 65 años, al menos el 10% de los hombres y 20% de las mujeres tienen bacteriuria.

Patogenia:

Hay cuatro vías principales:

1.- ascendente por la uretra.

2.- Linfática

3.- Hematógena

4.- extensión directa desde otro órgano.

Otros factores de riesgo: enfermedades neurológicas, insuficiencia renal, diabetes; alteraciones anatómicas: obstrucción de la salida de la vejiga, estenosis uretral, reflujo vesiculoureteral, fístulas, derivaciones urinarias, megavejiga y cálculos infectados; edad: embarazo; maniobras instrumentales, mal cumplimiento del paciente, mala higiene, micciones infrecuentes, anticonceptivos tipo diafragma, utilización de tampones (Tampax para el que no sabe que es esto), duchas y sondas.

Sondas: Los pacientes con sondas mantenida mucho tiempo al final presentan concentraciones importantes y grandes de bacterias en la orina. El tratamiento se reserva para el paciente sintomático. Se ha desaconsejado la utilización de antibiótico en forma profiláctica en los pacientes con sonda permanente, por el riesgo de generar resistencia bacteriana.

Cuando las bacterias llegan al tracto urinario, hay 3 factores que determinan la aparición de la infección:

1.- Virulencia del microorganismo

2.- tamaño del inoculo.

3.- Adecuación de los mecanismos de defensa del huésped.

Estos factores también determinan la localización anatómica de la infección del tracto urinario.

Patógenos urinarios: en el 95% de las infecciones del tracto urinario la causa es un miembro de Enterobacteriae, Pseudomonas aeuroginosa, enterococos y, en mujeres jóvenes, Staphylococcus saprophyticus. Por el contrario, las bacterias que colonizan con mas frecuencia la uretra distal y la piel en hombres y mujeres, y la vagina en mujeres son Staphylococcus epidermidis, difteroides, lactobacilos, Gardenerella vaginalis y varios anaerobios que rara vez producen infección. En general, el aislamiento de 2 o más bacterias en un cultivo significa contaminación de la muestra, a menos que el paciente tenga una catéter o derivación urinaria o presente una infección crónica complicada.

Síntomas y signos:

La forma de presentación de la infección del tracto urinario no es constante y no sirve para diagnosticar con precisión o localizar la infección del tracto urinario.

Los pacientes refieren:

Polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, dolor suprapúbico, hematuria macroscópica (también puede ser microscópica solo que esta no es observada por el paciente).

Cuando existe piuria marcada con cultivos negativos, flujo vaginal o hematuria, debe descartarse la infección por Chlamydia tracomatis, N. Gonorrhoea y Trichomona Vaginalis.

La píelo nefritis aguda (PA) se manifiesta con fiebre, dolor abdominal o en fosa renal, escalofríos, malestar general, vómitos y diarrea. Estos síntomas distinguen la píelo nefritis de la cistitis. Las complicaciones de la píelo nefritis aguda son el absceso renal, el absceso perirrenal, la píelo nefritis enfisematosa y la pionefrosis.

Diagnostico:

Diagnostico diferencial:

Cistitis intersticial, vaginitis, uretritis ya sea gonocócica o no gonocócica, o por tricomonas, síndrome de urgencia-frecuencia postlitiasis, uropatía obstructiva, litiasis infectada, reflujo vesiculoureteral.

El diagnostico es clínico, en base a sintomatología, edad, sexo, así como hábitos higiénicos, sexuales.

Pruebas de laboratorio:

Examen general de orina, que demuestre presencia de bacterias, leucocitos, nitritos.

Urocultivo con antibiograma; un hemograma también resulta de utilidad.

Diagnostico por imagen_

Solo si se sospecha infección renal o alteraciones anatómicas; Rx de riñón, uréteres y vejiga, cistouretrografía miccional, ecografía renal, TC solo para comprobar alteraciones anatómicas.

La cistoscopia y la pielografía retrograda se pueden utilizar para descartar o confirmar una uropatía obstructiva.

Tratamiento:

Me enfocare solo en los tratamientos para bacterias, pues son los únicos casos que vi en estas 2 semanas.

Tratamiento convencional durante 7-10 días, según la severidad o agente causal.

Los antibióticos de primera elección para las IVUS bajas e incluso para píelo nefritis aguda son los aminoglucósidos, como la amikacina administrándose en adultos, niños y recién nacidos a dosis de 15mg/Kg./día en dos dosis por 7 días. En los prematuros la dosis recomendada es de 7.5mg por vía IM o IV

Gentamicina en dosis de 3-7.5mg/Kg./DIA dividida en 2 a 3 dosis por 7 a 10 días IM

Los antibióticos de segunda y tercera elección comprenden las penicilinas y aminopenicilinas a dosis normales por 7 a 10 días, por vía oral o IM, IV; cefalosporinas como la cefalexina y el cefadroxilo a las dosis acostumbradas de 25-60mg y 25-50mg respectivamente, por VO de 7 días.

Algunos macrolidos y nuevos macrolidos han demostrado buen efecto, como la Eritromicina, aun que este se considera de 3era elección.

Las sulfas como la trimetoprima con sulfametoxazol, tiene un excelente resultado siendo ampliamente utilizado y considerado de primera elección, la dosis es de 6mg de trimetoprima y 30 de sulfametoxazol en dos tomas para los niños en por lo menos 7 días.

Se recomienda hidratación por vía oral, y si lo amerita hospitalización para rehidratación por vía IV, así como la administración de los medicamentos por misma vía.

Algunos quinolonas son de uso exclusivo para infecciones de este tipo, como el Ácido Nalidixico, ácido pipemidico, norfloxacino, son de buena utilidad, con buenos resultados, pero no son de primera elección y se deben de reservar solo para cuando existe resistencia bacteriana a otros medicamentos, y el uso en los menores se debe evaluar el beneficio comparado con el daño que estos puedan causar.

Nitrofurantoina es de uso exclusivo para IVUS la dosis para niños es de 5-7mg/Kg. dividida en 4 dosis idénticas hasta por 10 días. No en recién nacidos.

La administración de un AINES y un antiespasmódico son recomendables, ya sea por vía oral, intravenosa o intramuscular.

Recomiendo las mezclas de butilhioscina con metamizol sodico en tabletas o inyección.

Paracetamol y butilhioscina por vía oral, Clonixinato de lisina con butilhioscina por VO, o solo la butil por vía oral, I.V o im.

Solo en casos de dolor muy intenso he utilizado el clorohidrato de tramadol, por vía IM en dosis única, y solo dejar en observación al paciente 4 horas para confirmar mejoría.

La fenazo piridina es un auxiliar con la sintomatología de vías bajas, mas no tiene efecto alguno en píelo nefritis.